ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA
POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO
1. INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD
Distrito: ……………… Localidad: …………………../ Dirección de la Vivienda: …………………………..
2. INFORMACION SOBRE LA FAMILIA
Titular y cónyuge:
Nombre
|
Edad
|
Sexo
(M)
|
Sexo
(F)
|
Ocupación
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.- ¿Cuántas personas habitan en la vivienda?..........
B.- ¿Hace cuánto tiempo reside en dicho lote?................
3. INFORMACION SOBRE EL ABASTECIMIENTO
A.- ¿Cuál es la fuente de agua?
[ ] Río / Lago [ ] Pileta pública [ ] Camión Cisterna
[ ] Acequia [ ] Manantial [ ] Pozo
[ ] Vecino [ ] Otro……………
B.- Distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento…………….. (metros)
C.- ¿Paga por usar el agua de esta fuente?: [ ] SI [ ] NO
Si su respuesta es SI, cuánto paga S/. ……………..
D.- ¿Cada cuánto tiempo compra o almacena el agua?
[ ] A diario [ ] Interdiario [ ] Semanal [ ]Otro: …………
E.- Cantidad de agua que compra o almacena: ……………………………
(Cilindro = 200 litros; Bidón tamaño regular = 30 litros; Balde= 15 litros)
F.- ¿En que almacena el agua?
[ ] Cilindro [ ] Bidón [ ] Balde
[ ] Tanque [ ] Cisterna [ ] Otro: …………………………
G.- ¿Quién acarrea el agua normalmente y cuánto se demora en hacerlo?
[ ] UN ADULTO (tiempo en minutos): …………..
[ ] UN NIÑO (tiempo en minutos): …………..
H.- El agua de esta fuente, es consumida directamente o antes pasa por algún tratamiento?
[ ] La consume directamente [ ] La hierve [ ] Usa lejía
[ ] Usa otro desinfectante [ ] Otro………………………................................
J.- Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es: [ ] Suficiente
[ ] Insuficiente
4. ALMACENAMIENTO DE AGUA
A.- ¿En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua?
[ ] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente [ ] Sucio
[ ] Tiene acceso a animales [ ] Se encuentra cerca de algún silo
B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa: [ ] SI [ ] NO
C.- ¿Con qué saca el agua del depósito que almacena?
[ ] Recipiente limpio [ ] Recipiente en contacto con polvo
[ ] Recipiente en contacto con el suelo [ ] Recipiente en contacto con animales
D.- ¿Con qué frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depósitos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO
A.- Si no tienen conexión de alcantarillado, que sistema de disposición de heces fecales tiene:
[ ] Letrina [ ] Pozo ciego o Negro [ ] No tiene Ninguno
6. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA
A.- ¿Cree que el agua que consume es buena? [ ] SI [ ] NO [ ] NO SABE
B.- Ha habido enfermedades en la casa? [ ] SI [ ] NO
Si su respuesta es SI, ¿Qué enfermedades?.........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D.- Estaría dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua?
[ ] SI [ ] NO ¿Cuánto pagaría Ud. al mes? _________S/.
E.- ¿Cómo elimina la basura en su vivienda?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
H.- ¿Qué grado de instrucción tiene?.......................................................................................
I.- ¿Cuántos miembros de su familia estudian? …………………………………………………………………..
L.- ¿Ha recibido instrucción sanitaria? …………………………………………………………………………………
M.- ¿Tiene animales en casa? …………………………………………………………………………………………………