ENCUESTA MODELO REALIZADA.

ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA

POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO

1.   INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD

Distrito: ………………   Localidad: …………………../ Dirección de la Vivienda: …………………………..

2.   INFORMACION SOBRE LA FAMILIA

Titular y cónyuge:

Nombre	Edad	Sexo (M)	Sexo (F)	Ocupación

A.- ¿Cuántas personas habitan en la vivienda?..........

Edad	Sexo (M)	Sexo (F)

B.- ¿Hace cuánto tiempo reside en dicho lote?................

3.   INFORMACION SOBRE EL ABASTECIMIENTO

A.- ¿Cuál es la fuente de agua?

      [  ] Río / Lago   [  ] Pileta pública                     [  ] Camión Cisterna 

      [  ] Acequia                  [  ] Manantial                          [  ] Pozo

      [  ] Vecino                    [  ] Otro……………

B.- Distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento…………….. (metros)

C.- ¿Paga por usar el agua de esta fuente?:   [  ] SI          [  ] NO

      Si su respuesta es SI, cuánto paga S/. ……………..

D.- ¿Cada cuánto tiempo compra o almacena el agua?

[  ] A diario      [  ] Interdiario                        [  ] Semanal                 [  ]Otro: …………

E.- Cantidad de agua que compra o almacena: ……………………………

      (Cilindro = 200 litros;       Bidón tamaño regular = 30 litros;        Balde= 15 litros)

F.- ¿En que almacena el agua?

      [  ] Cilindro      [  ] Bidón                     [  ] Balde

      [  ] Tanque       [  ] Cisterna                 [  ] Otro: …………………………

G.- ¿Quién acarrea el agua normalmente y cuánto se demora en hacerlo?

      [  ] UN ADULTO (tiempo en minutos): …………..

      [  ] UN NIÑO (tiempo en minutos): …………..

H.- El agua de esta fuente, es consumida directamente o antes pasa por algún tratamiento?

      [  ] La consume directamente               [  ] La hierve                [  ] Usa lejía

      [  ] Usa otro desinfectante                  [  ] Otro………………………................................

J.- Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es:   [  ] Suficiente

                                                                                        [  ] Insuficiente

4.   ALMACENAMIENTO DE AGUA

A.- ¿En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua?

[  ] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente       [  ] Sucio

[  ] Tiene acceso a animales                                  [  ] Se encuentra cerca de algún silo

B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa:     [  ] SI              [  ] NO

C.- ¿Con qué saca el agua del depósito que almacena?

      [  ] Recipiente limpio                                 [  ] Recipiente en contacto con polvo

      [  ] Recipiente en contacto con el suelo     [  ] Recipiente en contacto con animales

D.- ¿Con qué frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depósitos?

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.   INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO

A.- Si no tienen conexión de alcantarillado, que sistema de disposición de heces fecales tiene:

      [  ] Letrina                   [  ] Pozo ciego o Negro [  ] No tiene Ninguno

6.   INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA

A.- ¿Cree que el agua que consume es buena?        [  ] SI  [  ] NO  [  ] NO SABE

B.- Ha habido enfermedades en la casa?   [  ] SI              [  ] NO

      Si su respuesta es SI, ¿Qué enfermedades?.........................................................

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

D.- Estaría dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua?

      [  ] SI              [  ] NO             ¿Cuánto pagaría Ud. al mes? _________S/.

E.- ¿Cómo elimina la basura en su vivienda?

      …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

H.- ¿Qué grado de instrucción tiene?.......................................................................................

I.- ¿Cuántos miembros de su familia estudian? …………………………………………………………………..

L.- ¿Ha recibido instrucción sanitaria? …………………………………………………………………………………

M.- ¿Tiene animales en casa? …………………………………………………………………………………………………